市醫保中心，各縣（區）醫保局，寧東社保中心，各定點醫療機構：

現將《銀川市基本醫療保險區域點數法總額預算和按病種分值付費結算辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。?

???????????????????????????????????????????????銀川市醫療保障局???????

???????????????????????????????????????????????2024年12月30日??????????

銀川市基本醫療保險區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）結算辦法（試行）

第一章 總則

第一條?為持續推進醫保支付方式改革，提升醫保治理現代化水平，建立管用高效的醫保支付管理和激勵約束機制，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效率，切實保障基本醫療保險參保人員的權益，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病種和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）、《自治區黨委人民政府印發〈關于深化醫療保障制度改革的實施意見〉的通知》（寧黨發〔2021〕13號）、《自治區醫保局關于進一步推進落實我區按病種分值（DIP）付費有關工作的通知》（寧醫保發〔2024〕83號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱按病種分值付費（以下簡稱DIP付費），是利用大數據優勢，以“疾病診斷+治療方式”共性特征對診療數據進行客觀分類和聚類組合，形成每一個疾病與治療方式組合的標準化定位，賦予一定分值，即病種分值，同時在基本醫療保險基金總額預算控制的前提下，根據年度醫保支付總額、病例總分值等因素確定分值點值，醫保經辦機構基于病種分值和分值點值形成支付標準，對定點醫療機構進行付費。住院付費方式形成以DIP付費為主，按床日、按服務項目包干付費等為輔的多元化復合支付方式。

第三條?本辦法遵循醫保基金管理“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，在醫保基金全市統收統支的基礎上，實行預算管理、總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算。

第四條?本辦法適用于全市各級醫保經辦機構、本市定點醫療機構及自治區內參保人員在本市各定點醫療機構住院醫療費用（精神病、安寧療護按床日及生育包干付費除外）的結算。

第五條?自治區內參保人員在本市各定點醫療機構發生的住院醫療費用，應由我市醫保經辦機構結算的部分，除按床日、按人頭包干付費外，實行DIP付費。

自治區外的參保人員在我市發生的住院醫療費用，適時納入我市DIP付費管理。

第六條?定點醫療機構與參保患者之間的醫保住院醫療費用結算仍按自治區及銀川市醫保住院醫療待遇政策規定執行。參保人員的醫療保險待遇不受各級醫保經辦機構與定點醫療機構按病種分值結算管理的影響。

第七條?市醫療保障部門負責全市DIP付費管理工作，會同市衛生健康委和市財政局建立協調工作機制，研究解決有關重大問題，統籌推進多元復合式醫保支付方式。

第八條 按照國家DIP付費技術規范和病種目錄庫相關要求，結合本地醫保籌資能力、定點醫療機構功能定位等，以本地歷史數據為基礎，實行總額預算管理，建立與定點醫療機構的有效協商機制，完善本地病種目錄庫、系數等配套政策。

第二章 預算管理

第九條?由市級醫保經辦機構以保障參保人員基本醫療需求為前提，綜合考慮基金收入、參保人群變動、醫保政策調整、醫療衛生發展、物價變動因素、重大公共衛生事件、自然災害等因素，合理確定全市年度住院醫保基金預算總額。經醫療保障部門審核后執行，并向定點醫療機構公布。城鎮職工、城鄉居民醫保基金分別核算。

第十條?因政策調整、突發公共衛生事件等因素影響，致醫療需求發生重大變化時，DIP付費年度預算總額可根據年度醫保基金總預算做出相應調整。

第三章 病種分組及分值管理

第十一條?以《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（2.0版）》、《國家醫療保障DIP付費病種庫（2.0版）》、《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD－10醫保版）》、《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD－9－CM3醫保版）》等為基礎，結合我市歷年住院數據，聚類“疾病診斷＋治療方式”共性特征，收斂客觀病種分組，與定點醫療機構及醫療專家充分論證，比對形成客觀分類及組合，建立我市DIP病種目錄庫。其中病種例數大于或等于15例的病種為核心病種（包括內科診療組、手術操作組），病種例數小于15例的病種再次聚類為綜合病種（分為內科診療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關手術組），在主目錄基礎上，基于合并癥并發癥、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、次要診斷病種、年齡特征病種等因素對病種細化分型，確定輔助目錄。

第十二條?助推分級診療，促進常見病、多發病患者向下分流。醫療保障部門會同衛生健康部門根據二級及以下醫療機構的收治能力，制定基層病種目錄，基層病種不設等級系數。依據近三年住院結算數據測算出三級和二級醫療機構基礎病種平均數據，再按照三級、二級醫療機構以3:7的權重，加權平均計算各基層病種平均住院費用，以此計算標準分值。

第十三條?病種標準分值。嚴格按照國家技術規范，對病種標準分值計算公式采用標準定額法，定點醫療機構單位住院費用以每3000元住院費用為一個單位，每個單位記1000分，根據全市定點醫療機構出院病例中各病種次均住院費用分別確定每個病種標準分值，分值保留2位小數。次均住院醫療費用均以近三年的歷史數據按照時間加權的形式計算，綜合反映歷年疾病及費用的發展趨勢。

病種標準分值=本病種次均住院費用÷3000元×1000分

第十四條 （一）病種分值倍數及病例分類。按參保人員住院醫療費用計算分值倍數，分值倍數≤0.4的為超低異常倍數病例；分值倍數＞0.4且＜0.8的為低異常倍數病例；分值倍數≥0.8且≤1.4的為正常倍數病例；分值倍數＞1.4且≤2.5的為高異常倍數病例；分值倍數＞2.5的為超高異常倍數病例。

（二）具體病例分值計算

1、超低異常倍數病例不計算分值，按照實際發生的統籌費用據實結算。

2、低異常倍數病例分值=分值倍數×該病種標準分值×醫療機構該病種等級系數。

3、正常倍數病例分值=該病種標準分值×醫療機構該病種等級系數。

4、高異常倍數病例分值=（分值倍數－0.4）×該病種標準分值×醫療機構該病種等級系數。

5、超高異常倍數病例分兩段結算，分值倍數≤2.5部分計算分值，分值倍數＞2.5的部分統籌費用據實結算。

超高異常倍數病例分值＝2.1×該病種標準分值×醫療機構該病種等級系數。

超高異常倍數病例據實結算金額=[該病例住院費用－（2.5×該病種次均住院費用或住院費用中位數×醫療機構該病種等級系數）]×（該病例醫保報銷金額÷該病例住院費用）。

6.未入組病例分值=該病例住院費用÷3000元×1000分×90%。

第十五條?支持兒科發展，對6周歲及以下嬰幼兒治療的病例計算分值時提高三個百分點。支持中醫發展，在銀川市DIP付費目錄庫內建立中醫優勢病種，病例計算分值時提高三個百分點，中醫優勢病種可根據實際運行情況適時調整。

第十六條?建立與定點醫療機構協商談判、特例單議、基金預付、數據工作組、意見收集反饋等工作機制，促進醫保支付方式改革科學化、合理化，組織專家或委托第三方機構開展病種目錄、分值動態調整等工作，推動形成共建共治共享的醫保治理新格局。

第十七條?參保人員在定點醫療機構住院統籌費用（基本醫保統籌和大額醫療補助費用之和）為零的，本次住院不計算分值。

第四章 等級系數及結算系數

第十八條?醫療機構等級系數。同一病種在不同等級定點醫療機構的病種分值通過等級系數進行調節，等級系數根據各等級定點醫療機構病種平均費用和該病種加權平均費用之比確定。各級別醫療機構病種間等級系數不高于上一級別醫療機構等級系數，醫療機構近三年度未發生同種疾病，等級系數采用該病種在同級別醫療機構的平均費用計算，計算結果保留5位小數。

第十九條?監測指標。醫療保障部門對各定點醫療機構住院人均費用增長、重復住院率增長、非醫保費用占比、出院人次增長等數據進行監測，并與同級別（或全市）醫療機構的數據進行比對計算出各項監測指標。監測指標以醫保經辦機構按病種分值結算的參保人員數據進行計算，計算結果保留5位小數。

第二十條 住院人均費用增長率。該指標用于監測醫療機構平均費用情況。

住院人均費用＝結算期內出院患者總費用÷結算期內出院參保患者人頭數。

住院人均費用增長率＝（結算期內人均費用－上年同期住院人均費用）÷上年同期住院人均費用×100%。

人均費用增長率指標＝(結算期內同級別醫療機構人均費用增長率+2)÷(結算期內本機構人均費用增長率+2)。

第二十一條?重復住院率增長率。該指標用于監測醫療機構參保患者重復住院及其變化情況。

重復住院率＝（結算期內出院總人次－結算期內出院總人數）÷結算期內出院總人數×100%。

重復住院率增長率＝（結算期內重復住院率－上年同期重復住院率）÷（上年同期重復住院率＋0.1）×100%。

重復住院率增長指標＝(結算期內同級別醫療機構重復住院率增長率+2)÷(結算期內本機構重復住院率增長率＋2)。

第二十二條?非醫保費用占比指標。該指標用于監測醫療機構非醫保費用控制及參保患者個人負擔情況。

非醫保費用占比＝結算期內出院患者醫保范圍外全自費費用÷結算期內出院患者住院總費用×100%。

非醫保費用占比指標＝（1－結算期內本醫療機構非醫保費用占比）÷（1－結算期內同級別醫療機構非醫保費用占比）。

出院患者全自費費用不包括患者超標準床位費用、超醫保限價自主定價部分費用。

第二十三條?出院人次增長率。該指標用于監測醫療機構住院人次增長情況。

出院人次增長率＝（結算期內出院患者人次－上年同期出院患者人次）÷上年同期出院患者人次×100%。

人次增長率指標＝(結算期內全市出院人次增長率＋2)÷(結算期內本機構出院人次增長率＋2)。

第二十四條?結算系數。依據各監測指標對醫保管理的重要性為權重，加權平均計算各醫療機構所得分值的結算系數。結算系數以醫保經辦機構按病種分值結算的參保人員數據進行計算，計算結果保留5位小數。

醫療機構結算系數＝住院人均費用增長率指標×40%＋重復住院率增長指標×30%＋非醫保費用占比指標×20%＋出院人次增長率指標×10%。

上年同期定點醫療機構出院人次為0時，該醫療機構結算系數為1；上年度定點醫療機構醫保服務未滿一年（含暫停醫保住院服務的定點醫療機構），人次增長率指標為1。

第二十五條?定點醫療機構年內晉升等級的，相關指標從次年起按新等級執行。

第五章 費用結算

第二十六條?醫保經辦機構與定點醫療機構遵循“總額預算、年初預付、月預結算、年度決算”規則，分險種結算DIP付費費用。年初，各級醫保經辦機構可根據定點醫療機構申請進行基金年度預付，基本醫療保險基金預付管理機制由市醫療保障行政部門另行制定。

第二十七條?定點醫療機構應按規定在每月15日前完成本年1月至上月末的住院病例醫保結算清單上傳與審核工作，市級醫保經辦機構應在規定期限內前完成月預結算。

第二十八條?月預結算時，根據全市各月預結算額度、定點醫療機構住院總費用、住院統籌發生費用、結算總分值、據實結算住院費用等數據，計算出月預結算點值。市級醫保經辦機構依據月預結算點值及各定點醫療機構月結算分值、據實結算住院費用、參保患者住院自付費用分別確定每家醫療機構月預結算費用。

第二十九條?月預結算額度原則上按上年同期月統籌費用占全年統籌費用占比計算，市級醫保經辦機構可根據統籌發生實際情況進行調整。

第三十條?結算分值和月預結算點值。

醫療機構結算分值＝（醫療機構發生分值－扣除分值）×結算系數。

月預結算點值＝[結算月份全市參保人員住院總費用－（結算月份全市參保人員住院統籌發生費用－結算月份全市月預結算額度）－結算月份全市按病種分值付費據實結算部分住院費用]÷結算月份各定點醫療機構結算分值之和。

第三十一條?醫療機構月預結算額。

醫療機構月預結算額＝結算月份醫療機構結算分值×結算月份月預結算點值＋結算月份醫療機構按病種分值付費據實結算費用－結算月份醫療機構參保患者住院個人支付費用。

個人支付費用＝總費用－基本統籌－大額醫保統籌。

個人支付費用不包括據實結算部分的個人支付費用。

第三十二條?上年月預結算完成后，醫保經辦機構與定點醫療機構應及時完成上年度住院醫保費用的清算工作。

第三十三條?年度決算總額。市級醫保經辦機構在綜合考慮決算年度基金實際收支、全市各定點醫療機構住院統籌費用發生及增長、醫保待遇政策調整、住院人次增長等因素的基礎上，提出DIP付費年度決算總額，報醫療保障部門確定。

第三十四條?年度決算時，按照協商談判機制確定全市年度決算額度。依據年度決算總額、定點醫療機構全年住院總費用、住院統籌費用、決算總分值、據實結算住院費用等數據，計算出年度決算點值。市級醫保經辦機構依據年度決算點值及各定點醫療機構年度決算分值、據實結算住院費用、參保患者住院自付費用分別確定全市各定點醫療機構年度決算額。

第三十五條?年度決算點值。

年度決算點值＝[全市決算年度參保人員住院總費用－（全市決算年度參保人員住院統籌發生費用－決算年度決算總額）－全市決算年度據實結算部分住院費用]÷決算年度各定點醫療機構結算分值之和。

第三十六條?醫療機構年度決算額。

醫療機構年度決算額＝決算年度醫療機構結算分值×決算年度決算點值＋醫療機構決算年度住院據實結算費用－醫療機構決算年度參保患者住院個人支付費用。

第三十七條?DIP付費年度決算實行“盈余獎勵，虧損調劑”的激勵約束機制。年度決算后，定點醫療機構盈余的，低于住院統籌費用20%的部分獎勵醫療機構，高出20％以上的部分留用統籌基金。

第三十八條?基金調劑。年度決算后，定點醫療機構虧損的，依據各項監測指標及結算系數，視當年基金收支結余情況進行差別化調劑。決算年度被醫保部門中止或終止醫保服務協議的醫療機構不予調劑。

1.結算系數≥1，且各項監測指標均≥1的，虧損部分全部予以調劑。

2.結算系數≥1，且只有一項監測指標＜1的，虧損部分調劑85%。

3.結算系數≥1，且2項以上監測指標＜1的，虧損部分調劑額=（年度虧損額－年度住院統籌費用×3%）×90%。

4.結算系數＜1，且只有一項監測指標＜1的，虧損部分調劑額=（年度虧損額－年度住院統籌費用×4%）×90%。

5.結算系數＜1，且2項以上監測指標＜1的，虧損部分調劑額=（年度虧損額－年度住院統籌費用×5%）×80%。

6.結算系數＜1，且全部監測指標＜1的，不予調劑。

以上第3、4、5項計算結果，正值調劑，負值不調劑。上年度無出院醫保患者的醫療機構，按第3項計算結果調劑。

醫療機構年度決算盈虧金額＝醫療機構年度決算額－醫療機構住院統籌費用，計算結果正值為盈余，負值為虧損。

第三十九條?質量保證金。為促進醫療機構認真履行醫保協議，預留一定比例基金額度，待年度清算時結合考核結果進行支付。月度質量保證金在月預結算時，按照三級、二級及以下定點醫療機構月預結算額的3%、5%預留。年度質量保證金為各月度質量保證金之和。上年度考核分數未公布之前，本年度月預結算時，定點醫療機構的質量保證金按上年度比例預留。上年度考核公布后，定點醫療機構質量保證金比例從公布后次月進行調整。

第四十條?暫停撥付。因中止、終止醫保服務協議的定點醫療機構，醫療保障部門以有利于基金安全為原則，暫停撥付醫保費用，可以決定其退出DIP付費管理，實行按項目付費，并提前進行清算。

第四十一條?醫療保障部門對未入組病例適時分析，整理入組，逐步減少未入組病例數量。

第六章 監督管理

第四十二條?將DIP付費納入醫保協議管理，醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務協議，明確數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等雙方權利義務。按照相關法律法規及醫保服務協議解決醫療保險醫保經辦機構與定點醫療機構在按病種分值付費中出現的各類糾紛。

第四十三條?定點醫療機構應當遵循臨床路徑，按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病及手術操作名稱和編碼，不得有以下行為：

（一）疾病診斷升級；

（二）將醫保經辦機構與醫療機構結算醫療費用的標準作為對參保人提供醫療服務的依據；

（三）以醫療費用為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續；

（四）將醫保費用轉為非醫保費用、將住院轉為門診、將院內費用轉為院外費用。

第四十四條?定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照醫療保障基金結算清單及規范填報住院服務的個人信息、診療信息、費用信息，并按規定及時、準確上傳至醫保信息系統，醫保結算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫保統一的版本。

第四十五條?定點醫療機構應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。病人住院期間發生的醫療費用明細，必須按規定及時上傳到醫保經辦機構。合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用。

第四十六條?定點醫療機構應當按要求如實向醫保經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。各定點公立醫療機構要嚴格落實國家集采藥品、醫用耗材政策，有效降低患者個人負擔。參保人員發生超過診療項目、醫用耗材以及藥品醫保支付標準的費用由個人自付。

第四十七條?醫保經辦機構對查實定點醫療機構存在“高套點數”“分解住院”“降低住院標準”“誘導住院”“掛床住院”“體檢住院”“推諉病人”以及將住院醫療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算等行為及評審確認的其他情形不合理費用，按照按照相關規定處理。

第四十八條?定點醫療機構不得分解、轉嫁參保人員住院期間的醫療費用。參保人員在同一醫療機構辦理入院前24小時內因急診急救發生的門診醫療費用應轉入住院費用，納入住院費用一并計算，定點醫療機構未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發票和相關證明材料到醫療保險醫保經辦機構按住院政策規定報銷，并扣除該病例的所有分值。

第四十九條?醫療保障部門應建立與DIP付費相適應的定點醫療機構監管制度，依托信息化手段，對DIP付費實施過程及結果進行事前、事中、事后全流程監管，并建立線上與線下相結合、費用審核與監督管理相聯動的全方位監管模式。

第五十條?醫療保障部門應充分利用人工智能和大數據分析等技術手段，對醫療服務相關行為和費用進行監控分析，重點對結算清單質量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監測。完善基于管理區域、醫療機構、醫保醫師、參保人、病種、病案填寫等多維度的審核監督指標體系，重點分析次均費用、總費用、就醫人次和病種變化情況等與DIP付費運行密切相關的指標。

第五十一條?設置最高平均非醫保費用占比指標，即結算期內醫療機構參保患者住院非醫保“三項目錄”范圍的費用占總住院費用比值不高于:三級甲等醫療機構21%、三級乙等醫療機構14%、二級醫療機構10%、一級醫療機構(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)5%。高于以上指標部分的住院統籌費用，在月預結算和年度決算時扣除。口腔、婦幼(包括婦產)專科醫療機構在同級別指標基礎上，上調5個百分點。

超出最高非醫保費用占比扣款＝住院總費用×（結算期內本醫療機構非醫保費用占比－結算期內本級別醫療機構最高非醫保費用占比指標）×醫療機構政策報銷比例

以上計算結果正值為扣款額，負值不扣。扣款額不超過醫療機構參保患者住院統籌費用的3%。

第七章 附則

第五十二條?因物價政策調整、醫療保險政策調整及定點醫療機構醫療資源發生重大結構性調整等原因，致使醫療費用大幅度增加，年度決算需要動用歷年結余和風險儲備金時，由市醫保經辦機構提出具體方案，報醫療保障部門批準后執行。醫保基金無歷年結余的，由市醫保經辦機構提出具體方案，經醫療保障部門審核后向自治區醫療保障部門申請調劑金。

第五十三條?醫療保障部門可根據制度運行情況，適時對DIP付費所涉及的相關指標種類及權重、計算方法等進行調整。

第五十四條?DIP付費的費用結算以出院結算時間為準。年度決算以每年1月1日零時至當年12月31日24時為一個周期，月預結算以當月1日零時至當月最后一日24時為一個周期。

第五十五條?本辦法自2025年1月1日起執行。已出臺的醫療保險住院醫療費用結算政策與本辦法規定不一致的，按本辦法規定執行。今后，國家及自治區出臺新規，從其規定。

第五十六條?本辦法由市醫療保障局負責解釋。